Puoi compilare il questionario online qui sotto. In alternativa, se preferisci compilarlo a penna, scarica la versione PDF da stampare e portare in studio.
Hai una compilazione in sospeso. Vuoi riprenderla da dove eri?
IniziaPasso 1 di 9
Prima di iniziare
Bastano circa 10 minuti. Puoi interrompere e riprendere quando vuoi: i dati restano salvati sul tuo dispositivo finché non invii.
Questo questionario raccoglie informazioni sulla tua salute (categorie particolari, art. 9 GDPR) necessarie a elaborare un programma nutrizionale personalizzato. Titolare del trattamento: Dott.ssa Cacciola Maria Stella. I dati sono trattati per la sola finalità dell'incarico professionale e conservati secondo l'informativa completa. Trovi l'informativa estesa ai sensi degli artt. 13-14 GDPR alla pagina Privacy.
Dati anagrafici e contatti
I campi con * sono necessari per ricontattarti.
Stato fisico attuale
Raccontaci la tua situazione di partenza.
Storia clinica
Per inquadrare meglio il tuo percorso.
Disturbi più frequenti
Seleziona tutto ciò che ti riguarda. Nessuna selezione obbligatoria.
Sintomi specifici e parametri
Poche domande mirate.
Stitichezza
Diarrea
Insonnia
In menopausa
Attualmente incinta
Pressione
Farmaci e stile di vita
Indica i dettagli dove rispondi "Sì".
Assumi farmaci o integratori?
Soffri di allergie?
Fai sport?
Bevi molta acqua?
Diario alimentare
Descrivi la tua giornata tipo. Indica anche le quantità e gli spuntini fuori pasto.
Note aggiuntive
Scrivi qui tutto ciò che vuoi comunicare in aggiunta.
Consenso e firma
Ultimo passo: conferma i dati, leggi e firma. Solo ora i dati vengono inviati alla dottoressa.
Con la sottoscrizione, dichiari di affidare alla Dott.ssa Cacciola Maria Stella l'incarico professionale per la valutazione dei tuoi bisogni nutritivi ed energetici e l'elaborazione di una dieta personalizzata. Dichiari di essere stato/a informato/a su vantaggi, limiti e complicanze del piano alimentare, che il risultato dipende dalle risposte del tuo organismo e dalla tua aderenza, e che non è possibile garantirne a priori l'esito. Confermi di aver riferito correttamente la tua anamnesi (terapie, patologie, interventi, allergie, abitudini) e di non aver omesso nulla sul tuo stato fisico-patologico, impegnandoti a comunicare eventuali variazioni.
Privacy (artt. 13-14 GDPR): sei informato/a su finalità, modalità, base giuridica, conseguenze del rifiuto, conservazione, comunicazione, trasferimento e diritti, con la Dott.ssa Cacciola quale Titolare. I dati sono comunicati al Sistema Tessera Sanitaria salvo tua opposizione.
Firma con codice di verifica
Per firmare riceverai un codice usa e getta. La firma vale come tua sottoscrizione del consenso.
Dove vuoi ricevere il codice?
In attesa di firma.
✓
Questionario inviato
Grazie. La Dott.ssa Cacciola riceverà la tua anamnesi completa e ti ricontatterà per proporti le fasce orarie disponibili.
Riferimento invio: —
I tuoi dati restano sul tuo dispositivo finché non firmi. Studio Dott.ssa Cacciola Maria Stella · tel. 333 995 9391
